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Leistungen wegen Pflegebedürftigkeit aus der Pflegeversicherung (SGB XI) ggf. aus Mitteln der Sozialhilfe

Allgemeine Informationen

Das Risiko, pflegebedürftig zu werden kann jeden treffen. Grundsätzlich ist daher jeder verpflichtet, sich gegen dieses Risiko bei einer sozialen oder privaten Pflegekasse zu versichern.

Nach derzeitiger Rechtslage liegt Pflegebedürftigkeit bei Personen vor, die wegen einer Krankheit oder einer Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens auf Dauer in erheblichem Maße der Hilfe bedürfen. Für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit sind jedoch nicht die Krankheit oder die Behinderung ausschlaggebend, sondern vielmehr der daraus resultierende Hilfebedarf bei den täglichen Verrichtungen.

Zum 01.01.2017 wurden die bisher geltenden Pflegestufen „0“, 1, 2 und 3 zur Einstufung der Pfle-gebedürftigkeit von Betroffenen von den fünf neuen Pflegegraden 1, 2, 3, 4 und 5 abgelöst.

Die Feststellung, ob und in welchem Umfang Pflegebedürftigkeit vorliegt, erfolgt durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Der MDK wird von der zuständigen Pflegekasse beauftragt, wenn ein Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung gestellt wird.

Wie selbstständig eine Person noch ist, ermitteln der MDK mit dem neuen Begutachtungsinstru-ment NBA nach einem Punktesystem. Dabei gilt: Je mehr Punkte die Person erhält, einen umso höheren Pflegegrad und umso mehr Pflege- und Betreuungsleistungen genehmigt die jeweilige Pflegekasse.
Folgende Einteilung der Pflegegrade mit den jeweils notwendigen Punktzahlen gilt:

  • Pflegegrad 1: Geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit (12,5 bis unter 27 Punkte)
  • Pflegegrad 2: Erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit (27 bis unter 47,5 Punkte)
  • Pflegegrad 3: Schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit (47,5 bis unter 70 Punkte)
  • Pflegegrad 4: Schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit (70 bis unter 90 Punkte)
  • Pflegegrad 5: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforde-rungen an die pflegerische Versorgung (90 bis 100 Punkte).

Auch der Sozialhilfeträger ist an die Feststellungen des MDK gebunden. Sollte jemand nicht pflegeversichert sein, wird der Sozialhilfeträger das jeweilige Gesundheitsamt mit der Bitte um Stellungnahme zum Pflegebedarf einschalten.

Pflegebedürftige haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe)
Alternativ besteht die Möglichkeit, ein Pflegegeld zu erhalten, wenn Pflegebedürftige damit Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung selbst sicherstellen können.
Eine Kombination aus Geld und Sachleistung (Kombileistung) ist möglich.

Der Leistungsrahmen der Pflegeversicherung umfasst auch Angebote bei Verhinderung der Pflegeperson (häusliche Pflege), der Tages oder Nachtpflege (teilstationäre Pflege) sowie der Kurzzeitpflege (vorübergehende stationäre Pflege).
Pflegebedürftige haben Anspruch auf Pflege in vollstationären Pflegeinrichtungen, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des Einzelfalles nicht in Betracht kommt.
Darüber hinaus können Pflegehilfsmittel und technische Hilfen, Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes sowie Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtlich Pflegende gewährt werden.
Pflegende Angehörige oder pflegende Nachbarn und Freunde können gegebenenfalls Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson in Form von Beiträgen an den zuständigen Rentenversicherungsträger erhalten.

Die Leistungen der Pflegeversicherung werden von der Pflegeversicherung je nach Leistungsart bis zu bestimmten Höchstgrenzen, die Sie im konkreten Fall von Ihrer Pflegekasse erfahren, übernommen. Bei vollstationärer Pflege werden die Kosten für Unterkunft und Verpflegung, die Sie ja im häuslichen Umfeld auch zu tragen hätten, nicht übernommen.
Ist Pflegebedürftigen die Übernahme ungedeckter Restkosten nicht möglich, kommen eventuell Leistungen der Sozialhilfe (SGB XII) in Frage.
Die Sozialhilfe als staatliche Hilfe tritt aber nur ein, wenn und soweit die Selbsthilfe und die Hilfe Unterhaltspflichtiger – in der Regel Verwandte in gerader Linie oder Ehepartner – nicht ausreicht.

An wen muss ich mich wenden?

Erster Ansprechpartner für die Beantragung von Pflegeleistungen ist die jeweils zuständige Pflegekasse.

Welche Unterlagen werden benötigt?
  • Antrag bei der zuständigen Pflegekasse, ggf. dem Sozialhilfeträger
Welche Gebühren fallen an?

Es fallen keine Gebühren an.

Welche Fristen muss ich beachten?

Weil eine rückwirkende Gewährung von Pflegekassenleistungen und Sozialhilfeleistungen nicht erfolgt ist es ratsam, sich frühzeitig, auf jeden Fall vor Inanspruchnahme von Pflegeleistungen, mit den jeweils zuständigen Stellen in Verbindung zu setzen. Die Leistungen der Pflegeversicherung oder der Sozialhilfe werden gewährt, sobald Sie die Voraussetzungen erfüllen, frühestens seit dem Datum der Antragstellung.

Was sollte ich sonst noch wissen?

Erst wenn feststeht, dass Leistungen der Pflegekasse nicht gewährt werden können bzw. nicht ausreichen, kann Sozialhilfe beantragt werden. Ansprechpartner ist das jeweilige Sozialamt.
Die Antragstellung für die Inanspruchnahme von Leistungen der Sozialhilfe erfolgt in der Regel über den Kommunalen Sozialdienst (Sozialarbeiter im Außendienst).

Unterstützende Institutionen

Pflegestützpunkte, Seniorenservicestellen, Pflegeberatung durch die Pflegekassen

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